截至2015年末，全國大病保險已經覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，當年有345萬參保的居民大病患者直接受益。目前，大病保險在全國已經基本實現(xiàn)了全覆蓋，報銷額度普遍比原來提高了10-15個百分點。然而，大病保險在實施過程中，也面臨了一些新的問題和情況。大病保險應該如何在不斷完善中步入良性運行的軌道？
良好合作可期實現(xiàn)揚長避短
大病保險引人注目的一點，是實現(xiàn)了政府和市場相結合的制度創(chuàng)新。
各地按照收支平衡、保本微利的原則進行運營管理。比如，山東省按照承辦居民大病保險盈利及成本不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)?；?，虧損由商業(yè)保險機構承擔。
然而，商業(yè)保險公司的經辦成本昂貴。珠海市曾經計算過大病保險的經辦成本。保險公司共安排了16人參與大病保險經辦，保險公司每年支付的人員費用約150萬元，投入一輛車輛，系統(tǒng)開發(fā)和維護費用每年需20多萬元。此外，還要對大醫(yī)院每月巡查1次、小醫(yī)院每周或每兩周巡查1次，對藥店和門診則進行抽查，通常2人1輛車負責巡查，每天沒得空閑。按照每年投入180-200萬元計算，經辦成本約占大病保險基金的6%到6.5%。
有專家透露，70%承辦大病保險的商業(yè)保險公司在虧損，70%的地方也在虧損。“在大病保險中，商業(yè)保險公司還未完全發(fā)揮出它的優(yōu)勢。”中國醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長熊先軍評述道。
山東省社保局局長亓軍也持有類似觀點?！敖涋k機構與商業(yè)保險公司之間的合作不夠緊密，在控制不合理醫(yī)療費用過快增長方面，未能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢?！彼e例道，比如，在結算報銷方面，部分市由于信息化建設的短板，影響了經辦機構與商業(yè)保險公司之間的數(shù)據(jù)傳遞，未能實現(xiàn)“一條龍、一站式、一窗口”服務。
事實上，商業(yè)保險公司具有不可替代的優(yōu)勢。商業(yè)保險公司的優(yōu)勢在于人員充足、垂直管理、善于精算分析等方面?！罢麄€制度完全靠社保經辦機構單槍匹馬是不行的。我們要學會與社會各方面的部門合作?！毙芟溶娬f。
為了給商業(yè)保險公司良好的預期，廣東省社保局副局長董炳光建議，一個統(tǒng)籌地區(qū)最好設一家商業(yè)保險公司，改變以往一個統(tǒng)籌地區(qū)多家商業(yè)保險公司的模式?！耙屔虡I(yè)保險公司有長期做下去的打算和動力?！?/SPAN>
規(guī)范的合作亦值得期待。南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授建議，規(guī)范大病保險招標投標與合同管理，明確服務內容和費用管控指標，合理定價，防止惡性競爭；細化大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制；建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，強化基金財會審計管理，加強參保人員個人信息安全保障。
費用增長過快警惕收支風險
隨著大病保險制度的建立和完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費需求的釋放，醫(yī)療費用快速增長，加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后藥品目錄范圍的擴大，個人自付藥物種類不斷增加，納入大病保險支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費用大幅度增加，有的省份2015年城鄉(xiāng)居民大病保險資金出現(xiàn)了超支。
人社部社會保障研究所所長金維剛表示，在醫(yī)改沒有實質性進展的背景下，醫(yī)?；鸬拈L期收支平衡考驗著執(zhí)政者的智慧。
為了防范大病保險的全面實施對基金的收支平衡可能帶來的沖擊，亓軍建議，深化醫(yī)保支付方式改革，控制不合理費用增長。她認為，要將大病保險費用與基本醫(yī)保費用一并納入定點醫(yī)療機構總額預算管理，根據(jù)預算指標，由商業(yè)保險公司按月將大病保險資金撥付醫(yī)保經辦機構，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構一并結算撥付基本醫(yī)保和大病醫(yī)保資金。
亓軍說，要按照省市醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議要求，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織或進行必要授權，與商業(yè)保險公司密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司優(yōu)勢，共同做好定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)督工作。
積極主動作為減輕患者負擔
大病保險是否能幫助到真正需要的人群？江蘇省人社廳醫(yī)保處副處長趙輝認為，一些貧困家庭的病人，連3000元的醫(yī)療費都支付不起，如果把大病保險的起付線設置為一萬元，那么大病保險對于看不起病的貧困人群作用有限。
這一觀點得到了不少專家的認同?！皯摪岩恍┵F的靶向藥納入大病保險，一年自付兩三萬元以下的，在大病保險里可以報銷。說到底，大病保險的門檻還是沒錢人爬不上坎，有錢的人輕松達到?！睒I(yè)內某專家直言道。
不同層次的問題，需要分類解決。熊先軍建議，堅守基本醫(yī)保陣地，完善基本醫(yī)保制度?！耙恍﹩栴}，可以在基本醫(yī)保范圍內解決。比如，對于一些看起來很貴，但是不影響醫(yī)?；鹫w狀況的藥品，可以考慮納入基本醫(yī)保范圍內?！?/SPAN>
他接著強調，要進一步規(guī)范大病保險?！盎踞t(yī)保范圍內可以解決的，要主動作為。此外，要把精準扶貧與醫(yī)療救助相結合。”
掃二維碼關注滕州人才網(wǎng)
魯公網(wǎng)安備37048102006682號
打開微信掃一掃
"掃一掃"立即下載